早產嬰死亡事件　威院認臨床處理缺失主管鞠躬致歉

沙田威爾斯親王醫院為一名早產嬰兒輸注強心藥物時，輸注管活栓沒有開啟，相關儀器在50分鐘後發出警報，嬰兒其後死亡；院方下午召開記者會，承認臨床處理有缺失地方，醫院行政總監鍾健禮聯同副行政總監、兒科顧問醫生張漢明，以及兒科部門主管馮麗華，向家屬及公眾鞠躬致歉，強調會負上所有醫療責任。

院方表示，涉事嬰兒是雙胞胎，屬「單絨毛膜雙羊膜」雙胞胎，情況較複雜，媽媽懷孕27周時緊急剖腹生產，一對雙胞胎隨即轉送新生兒深切治療部，但涉事嬰兒的肺部及心臟跳動功能一直不理想，需要倚賴輸注藥物維持器官功能。

鍾健禮表示，有兩名護士同時負責為嬰兒換藥，其中一人是資深護師，兩人年資均超過20年，但當時未有發現問題；至於涉事儀器當時正常運作，每年都有保養。

鍾健禮指出，事件反映換藥流程出現問題，指引未有列明換藥時要檢查活栓有否開啟，院方已即時將有關要求加入，並通知所有醫護人員，希望可作為短暫措施，堵塞漏洞。他又說，將檢視能否提升涉事儀器的敏感度。鍾健禮又表示，家屬有向院方表達非常不滿，強調院方絕對無意逃避責任，將成立根源調查委員會，8星期內提交報告。

至於涉事的4名醫護人員，包括2名協助急救的醫生，情緒相當受困擾，全部正在休假。

深切治療專科醫生李衛全在電台節目表示，為病人輸注藥物不是特別複雜的程序，一般會由1名護士專責處理，甚少需要多1名護士把關，但每名深切治療部病人都會有一名護士專門負責，尤其是剛開始藥物輸注，負責護士理應要監察病人的血壓、心跳等，若有任何異常情況，理應會即時發現。

至於儀器爲何在事發後50分鐘才發出警報，李衛全指要視乎藥物劑量和輸注速度，早產嬰兒一般需要的藥物劑量太少，需要一段時間才能累積至特定的壓力水平，導致警報響起，但他指如果因喉管有阻塞而令藥物流動不到，尤其是強心藥，儀器在50分鐘後才發出警報是相當長時間。

社區組織協會幹事彭鴻昌表示，儀器發出警報的時間過慢，情況並不理想，建議當局在調查事故時，應檢視相關醫療儀器的運作，盡量縮短異常情況的警報時間，好讓醫護人員能及早發現問題。他又指，現時的指引沒有列明醫護人員在更換輸注藥物後，要核實有否開啟輸注管活栓，認同有改善空間。

至於外界討論事故是否涉及人手問題，彭鴻昌指近年護士流失率高是事實，現時的空缺率達10%，但強調確保藥物有否成功輸注是醫療常識，即使沒有相關指引和複核程序，負責的護士都應小心處理，不應將所有事故歸咎於人手不足。