早产婴死亡事件　威院认临床处理缺失主管鞠躬致歉

沙田威尔斯亲王医院为一名早产婴儿输注强心药物时，输注管活栓没有开启，相关仪器在50分钟后发出警报，婴儿其后死亡；院方下午召开记者会，承认临床处理有缺失地方，医院行政总监钟健礼联同副行政总监、儿科顾问医生张汉明，以及儿科部门主管冯丽华，向家属及公众鞠躬致歉，强调会负上所有医疗责任。

院方表示，涉事婴儿是双胞胎，属“单绒毛膜双羊膜”双胞胎，情况较复杂，妈妈怀孕27周时紧急剖腹生产，一对双胞胎随即转送新生儿深切治疗部，但涉事婴儿的肺部及心脏跳动功能一直不理想，需要倚赖输注药物维持器官功能。

钟健礼表示，有两名护士同时负责为婴儿换药，其中一人是资深护师，两人年资均超过20年，但当时未有发现问题；至于涉事仪器当时正常运作，每年都有保养。

钟健礼指出，事件反映换药流程出现问题，指引未有列明换药时要检查活栓有否开启，院方已即时将有关要求加入，并通知所有医护人员，希望可作为短暂措施，堵塞漏洞。他又说，将检视能否提升涉事仪器的敏感度。钟健礼又表示，家属有向院方表达非常不满，强调院方绝对无意逃避责任，将成立根源调查委员会，8星期内提交报告。

至于涉事的4名医护人员，包括2名协助急救的医生，情绪相当受困扰，全部正在休假。

深切治疗专科医生李卫全在电台节目表示，为病人输注药物不是特别复杂的程序，一般会由1名护士专责处理，甚少需要多1名护士把关，但每名深切治疗部病人都会有一名护士专门负责，尤其是刚开始药物输注，负责护士理应要监察病人的血压、心跳等，若有任何异常情况，理应会即时发现。

至于仪器为何在事发后50分钟才发出警报，李卫全指要视乎药物剂量和输注速度，早产婴儿一般需要的药物剂量太少，需要一段时间才能累积至特定的压力水平，导致警报响起，但他指如果因喉管有阻塞而令药物流动不到，尤其是强心药，仪器在50分钟后才发出警报是相当长时间。

社区组织协会干事彭鸿昌表示，仪器发出警报的时间过慢，情况并不理想，建议当局在调查事故时，应检视相关医疗仪器的运作，尽量缩短异常情况的警报时间，好让医护人员能及早发现问题。他又指，现时的指引没有列明医护人员在更换输注药物后，要核实有否开启输注管活栓，认同有改善空间。

至于外界讨论事故是否涉及人手问题，彭鸿昌指近年护士流失率高是事实，现时的空缺率达10%，但强调确保药物有否成功输注是医疗常识，即使没有相关指引和复核程序，负责的护士都应小心处理，不应将所有事故归咎于人手不足。