早产婴威院死亡　医管局指护士对输药管关闭视而不见

今年6月一名早产婴儿在威尔斯医院内接受输注强心药物时，护士换药后没有开启输注管活栓，相关仪器在50分钟后发出警报，婴儿其后死亡。医管局完成调查，曾任中大医学院院长的根源分析委员会主席霍泰辉指，负责照顾婴儿的护士有按照指引做足要求，检查输注强心药的管道是否畅通，但因为紧张药物浓度而分心，因此出现“无意盲点”，对关闭的三路活栓视而不见。

霍泰辉指，自己在早期婴儿深切治疗部多年，是首次听闻这种事件，形容事件非常罕见。霍泰辉表示，当输注药量非常少时，输注仪器的警报系统要较长时间才会启动，因此仪器在50分钟后才发出警报，认为要告之医护人员有关局限性，并向厂商建议适当调整仪器警报的敏感度。委员会亦建议医护人员提高对活栓的警觉性，要双重检查输注管道是否畅通，包括加入“手触检查”，新生儿深切治疗部为高警戒药物进行“三核五对”注射药物程序时，亦应加入检查输液管畅通性的要求，院方已经接纳并执行建议。

威尔斯医院行政总监钟健礼指，今次医疗事故由多方面原因造成，医院无论在员工培训、指引，以及机器状况等，都要负责，指医院要负最终责任。他提到第一位负责换喉的护士，因为觉得压力大，在7月已经辞职，护士亦明白即使辞职仍然会负人事责任。

钟健礼再度就事件向婴儿的父母和公众致歉，又指昨日与父母和家属交代根源分析报告，他们亦有对委员会分析成因表达感谢。霍泰辉指，婴儿自出生之后心脏情况一直恶化，当时本身情况危殆，对强心药的反应好差，至于婴儿的确实死因，医院已经交死因庭跟进。