早產嬰威院死亡　醫管局指護士對輸藥管關閉視而不見

今年6月一名早產嬰兒在威爾斯醫院內接受輸注強心藥物時，護士換藥後沒有開啟輸注管活栓，相關儀器在50分鐘後發出警報，嬰兒其後死亡。醫管局完成調查，曾任中大醫學院院長的根源分析委員會主席霍泰輝指，負責照顧嬰兒的護士有按照指引做足要求，檢查輸注強心藥的管道是否暢通，但因為緊張藥物濃度而分心，因此出現「無意盲點」，對關閉的三路活栓視而不見。

霍泰輝指，自己在早期嬰兒深切治療部多年，是首次聽聞這種事件，形容事件非常罕見。霍泰輝表示，當輸注藥量非常少時，輸注儀器的警報系統要較長時間才會啟動，因此儀器在50分鐘後才發出警報，認為要告之醫護人員有關局限性，並向廠商建議適當調整儀器警報的敏感度。委員會亦建議醫護人員提高對活栓的警覺性，要雙重檢查輸注管道是否暢通，包括加入「手觸檢查」，新生兒深切治療部為高警戒藥物進行「三核五對」注射藥物程序時，亦應加入檢查輸液管暢通性的要求，院方已經接納並執行建議。

威爾斯醫院行政總監鍾健禮指，今次醫療事故由多方面原因造成，醫院無論在員工培訓、指引，以及機器狀況等，都要負責，指醫院要負最終責任。他提到第一位負責換喉的護士，因為覺得壓力大，在7月已經辭職，護士亦明白即使辭職仍然會負人事責任。

鍾健禮再度就事件向嬰兒的父母和公眾致歉，又指昨日與父母和家屬交代根源分析報告，他們亦有對委員會分析成因表達感謝。霍泰輝指，嬰兒自出生之後心臟情況一直惡化，當時本身情況危殆，對強心藥的反應好差，至於嬰兒的確實死因，醫院已經交死因庭跟進。